במידה והינך מעוניין להצטרף לשירותך תמיכת אחיות אנא קרא את הכתוב מטה:

בלחיצה על כפתור "שלח טופס" אני מצהיר בזאת, כי קיבלתי מרשם לטיפול בתרופה (Etanercept) ® Erelzi ומאשר כי חברת מדיקר תיצור איתי קשר על מנת להצטרף לשירות זה, המיועד למטופלים בתרופה (Etanercept) ® Erelzi בלבד.

פרטיך והמידע שימסר על ידך טלפונית לחברת מדיקר לצורך רישום לתכנית שמופעלת בחסות חטיבת SANDOZ של חברת נוברטיס, יישמרו במאגר חברת מדיקר (שמספרו 700037754 לצורך ניהול ומתן השירות), ולא יועברו לחברת נוברטיס למעט לצורך טיפול בדיווח על תופעות לוואי. במקרה זה, הדיווח יועבר לחברת נוברטיס ללא שמך המלא או מספר תעודת זהות. בעצם הפניה לשירות, הנך מסכימ/ה למסירת ולשמירת המידע כאמור.

התוכנית ניתנת ללא עלות לאחר קבלת הסכמתך להצטרפות. חשוב לציין, כי השירות הניתן במסגרת התוכנית אינו תחליף לייעוץ רפואי בכל הנוגע לתופעות לוואי, התוויות נגד, מידע, התוויה, שילוב או נטילה של תרופות לרבות תרופת (Etanercept) ® Erelzi. בכל מקרה של שאלה או בעייה רפואית יש להיוועץ ברופא.

במקרה של תלונת איכות נא לפנות עם הפרטים לכתובת המייל: qa.israel@novartis.com דיווח תופעות לוואי – באם את/ה חווה תופעת לוואי, אנא שוחח אם הרופא או עם האחות שלך. ניתן לדווח על תופעות לוואי למשרד הבריאות בכתובת הבאה: https://sideeffects.health.gov.il 
כמו כן, באפשרותך לדווח לבעל הרישום, נוברטיס ישראל בע“מ, באמצעות שליחת דואר אלקטרוני לכתובת הבאה: safetydesk.israel@novartis.com